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保険証・適用に関する書式

名　称	EXCEL	記入上の注意	こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書	-	-	保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書・被扶養者届	-	-	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書	-	-	任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険産前産後休業取得者申出書(新規・延長)/終了届		-	産前産後休業を取得・終了・訂正するとき
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届			育児休業を取得・延長・終了するとき
健康保険産前産後・育児休業等終了時報酬月額変更届		-	産前産後休業・育児休業終了後に報酬の変更があったとき
健康保険被保険者住所（変更）届		-	住所に変更があったとき
個人番号届		-
健康保険被保険者氏名変更（訂正）届		-	氏名に変更があったとき
健康保険被保険者生年月日訂正届		-	生年月日に訂正があったとき

給付・請求に関する書式

名　称	EXCEL	記入上の注意	こんなときに
傷病手当金請求書（請求書のみA3サイズに拡大してご利用ください）	-		病気やけがで仕事を休むとき
療養状況申立書（新型コロナウイルス関連・申請期間が令和5年5月7日以前）	-	-	新型コロナウイルス関連で傷病手当金を請求するとき（申請期間が令和5年5月8日以降は使用できません）
療養費支給申請書	-		立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（治療用装具用）	-		治療用装具を作製したとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	-	-	医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき
同意書（はり・きゅう用）	-		療養費支給申請（はり・きゅう用）の手続きをするとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	-	-	医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
同意書（あんま・マッサージ用）	-		療養費支給申請（あんま・マッサージ用）の手続きをするとき
高額療養費支給申請書	-		自己負担が高額になったとき
限度額適用認定証交付申請書	-		窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
限度額適用区分変更申請書	-		限度額適用の所得区分に変更があったとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	-		窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき（被保険者の市区町村民税が非課税の場合）
出産育児一時金請求書	-		出産するとき（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	-		出産するとき（直接支払制度を利用する場合）
出産手当金請求書（A3サイズに拡大してご利用ください）	-		出産で仕事を休むとき
埋葬料（費）請求書	-		死亡したとき

保健事業に関する書式

名　称	EXCEL	記入上の注意	こんなときに
一般健診申込書		-	一般健診を受けるとき
入社時健診申込書		-	入社時健診を受けるとき
生活習慣病健診申込書（事業所用）		-	生活習慣病健診を受けるとき（事業所用）
生活習慣病健診申込書（任継・家族用）	-	-	生活習慣病健診を受けるとき（任継・家族用）
人間ドック健診申込書（事業所用）		-	人間ドックを受けるとき（事業所用）
人間ドック健診申込書（任継・家族用）	-	-	人間ドックを受けるとき（任継・家族用）
消化器検診申込書		-	消化器検診を受けるとき
婦人科検診申込書（事業所用）	-	-	婦人科検診を単独で受けるとき（事業所用）
婦人科検診申込書（任継・家族用）	-	-	婦人科検診を単独で受けるとき（任継・家族用）
事業主健診申込書	-	-	事業所の代表者が事業主健診を受けるとき
健診料還付申請書	-	-	前納の健診料の払戻しをしたいとき
一般健診料交付申請書	-		組合の委託契約健診機関以外で、一般健診を受けたとき
入社時健診料交付申請書	-		組合の委託契約健診機関以外で、入社時健診を受けたとき
生活習慣病健診料交付申請書	-		組合の委託契約健診機関以外で、生活習慣病健診を受けたとき
人間ドック健診料交付申請書	-		組合の委託契約健診機関以外で、人間ドック健診を受けたとき
婦人科検診料補助金交付申請書	-		組合の委託契約健診機関以外で、婦人科検診を受けたとき
特定健康診査料・特定保健指導料交付申請書	-	-	受診券・利用券を使用せずに特定健康診査・特定保健指導を受けたとき
特定健康診査質問票（40歳以上のみ）	-	-	40歳以上の方が健診料交付申請するとき
契約保養所利用補助金請求書		-	契約保養所を利用するとき
健保会館　集会施設　利用申込書		-	健保会館・集会施設を利用するとき